Herhalde, başta kendileri olmak üzere hiç kimse, 1880'de
Jaques ve Pierre Curie kardeşler, katı maddelerde mekanik
enerjinin geri dönüşümlü olarak elektrik enerjisine
dönüşümü olarak tanımlanan piezoelektrik etkiyi keşfettiklerinde,
sürecin günümüzde ulaşacağı noktayı hayal
edememişlerdir. Söz konusu etki, modern hayatta kuartz
teknolojili saatlerden, trafik kazalarında hayat kurtarıcımız
olan hava yastıklarına kadar çok sayıda güncel ve
yaşamsal uygulamaya sahiptir. Modern tıpta ise bu etki
ultrasonografinin temellerini oluşturmuştur. Özellikle
1950'lerde İskoçya'da Ian Donald'ın katkıları ile ultrasonografi
(USG) günümüzde ulaştığı noktaya doğru hızlı
gelişimine başlamıştır. En çok başvurulan görüntüleme
yöntemlerinden biri olan USG'nin, modern tıpta kullanılmadığı
disiplin neredeyse yoktur. Hastalara hiçbir
olumsuz etkisi olmaması, buna karşılık, uygun teknik
şartlarda ve uygun kullanımında, inanılamayacak kadar
çok tıbbi ayrıntı sağlayabilmesi, bu yöntemin özelliklerinden
sadece birkaçıdır. Aşağıda sayısız tıbbi kullanım
sahasına sahip bu tekniğin en sık uygulamaları, prenatal
/ pediatrik dönem ve erişkin uygulamaları olarak iki başlıkta,
genel hatları ile gözden geçirilecektir:
Prenatal Dönem ve Çocuklukta
Ultrasonografi Uygulamaları
İyonizan radyasyon kullanmayan bir yöntem olarak,
USG'nin gebelerde ve erken çocukluk yaş grubundaki
uygulamaları, modern obstetri ve neonatoloji uygulamalarını
büyük ölçüde değiştirmiştir. Modern obstetride
USG kullanılarak, 5-6. gebelik haftalarından itibaren
embriyon ve sonraki dönemde fötus, yakın anatomik
izlemde tutulabilmekte, yaşamla bağdaşmayan yapısal
ve bazı kromozomal anomaliler, erkenden teşhis edilip,
obstetrik yaklaşım bu bilgilere göre şekillendirilebilmektedir.
Son yıllarda teknolojiye eklenen 3 ve 4 boyutlu
uygulamalar hem tanısal kolaylık sağlamakta, hem de ailelere
daha anlaşılabilir görüntüler sunmaktadır. Ancak,
USG ile tüm anomalilerin prenatal olarak saptanabileceğine
dair, özellikle halk arasında mevcut yanlış inanış
büyük beklentiler ve önemli hukuksal sorunlar yaratabilmektedir.
Yapılan geniş kapsamlı çalışmalar, en iyi
şartlarda bile %80'lere ulaşan prenatal patoloji saptama
oranının, ortalama olarak %60-70'ler arasında olduğunu
ortaya koymuştur.1 Özellikle anne- baba adaylarının tekniğin
söz konusu sınırları konusunda bilgilendirilmeleri
ve temelsiz beklentilere yol açılmaması her açıdan önem
taşımaktadır. Öte yandan, USG'nin en önemli özelliklerinden
biri olan gerçek zamanlı ("naklen", "canlı")
görüntüleme yeteneğinin kullanılması ile, uzmanlaşmış
merkezlerde fötus, plasenta ve amniotik kaviteye yönelik,
amniosentez, kordosentez ve lazer uygulamaları gibi
gebelik dönemine ait girişimsel uygulamaların gerçekleştirilmesi
mümkün olmuştur.
İnvaziv olmayan bir yöntem olması nedeni ile USG,
pediatrik görüntüleme yöntemlerinin arasında en çok
başvurulanlarından biridir. Kullanılma oranı, çocuk yaşı
azaldıkça, artmaktadır. Özellikle yeni doğan döneminde
fontanel yolu ile yapılan beyin görüntülemesi, spinal
değerlendirmeler, yüzeyel yumuşak doku, batın uygulamaları,
neredeyse, her bebekte gerçekleştirilen rutin
incelemeler haline gelmiştir. Bu şekilde prematüre yenidoğanlardaki
subependimal germinal matriks kanamaları,
yine asfiktik, hipoksik doğan bebeklerdeki hipoksik-
iskemik ansefalopati gibi patolojiler güvenilir olarak
ortaya konabilmektedir. USG'nin yenidoğan döneminde
sık endikasyonlarından biri de spinal kanal patolojileridir.
Sakral gamzeli bebekler başta olmak üzere, bir çok
bebekte, spina bifida, diastomatomyeli, spinal lipom gibi
patolojilerin ayrıntılı şekilde ortaya konulmasında teknik
yüksek doğruluğa sahiptir.
USG'nin pediatrik dönemdeki endikasyonlarından bir
kısmını karın patolojileri oluşturur. USG ile konjenital
safra yolları atrezili olgularda safra kesesi yokluğunu,
hipertrofik pilor stenozlu olgularda pilor duvarının
patolojik kalınlaşmasını, invajinasyonda iç içe geçmiş
barsak segmentlerini hızlı ve seri şekilde ortaya koymak
mümkün olmaktadır. İnvajinasyon olgularında,
tıpkı baryumlu lavmanla gerçekleştirilen radyoskopik
redüksiyona benzer şekilde, su ile, iyonizan radyasyon
kullanmadan tedavi mümkün olmaktadır. Bebeklik ve
çocukluk yaş grubunda tanısı, gerekirse güvenilir şekilde
konservatif görüntüleme izlemi büyük önem taşıyan
patolojilerinden bir grubunu üriner sistem patolojileri
oluşturmaktadır. Hidronefroz, çocukluk döneminde çok
sık görülen, önemli bir bölümü kendiliğinden gerileyip,
kaybolan, buna karşılık bir kısmı ise altta yatan obstrüktif
bir patoloji veya vezikoüreteral reflünün belirtisi olabilen
bir patolojidir. Altta yatan nedensel sorun giderildiği
takdirde, böbrek fonksiyon kaybı azaltılabilmekte ya da
engelenebilmektedir. Hafif bir renal pelvik genişleme sık
bir bulgu olup, çoğunlukla klinik anlam taşımamaktadır.
Buna karşılık, olaya kaliektazinin eşlik etmesi ve/veya
böbrek ortasından geçen transvers kesitte, uzun eksenine
dik ("ön-arka") çapı, 10 mm'yi geçen renal pelvis genişlemeleri
mutlaka bildirilmeli ve araştırılmalıdır (Resim
1). Daha çok konservatif olarak takibi tercih edilen bu
hastalarda, birbirleri ile karşılaştırılabilen, aynı konudaki
bilgileri, aynı standart teknik ile sağlayan sonografik
kontroller büyük önem taşımaktadır. Standardizasyon
amacına yönelik olarak, gerek yukarıda tanımlanan renal
pelvis maksimum ön-arka çapı, gerekse bununla beraber
ya da buna alternatif olarak toplayıcı sistem genişleme
derecesi USG raporlarında yer almalıdır. Söz konusu
genişlemenin standart ve farklı tetkiklerde kıyaslanabilir
şekilde ifadesi için, en sık uluslararası uluslararası Fötal
Üroloji Derneği ("Society for Fetal Urology- SFU") derecelemesi
kullanılmaktadır.2,3
Batın uygulamaları dışında USG pediatrik dönemde farklı
bölgelerde, örneğin cilt ve yumuşak doku lezyonlarının
tanı ve takibinde, kas-iskelet sisteminde ise özellikle
erken bebeklikte gelişimsel kalça displazisinin tanı ve
tedavi izleminde kullanılan çok önemli bir görüntüleme
yöntemidir.
Ses dalgaları kullanılarak, invaziv olmayan şekilde hareket
ve kan akım bilgisi sağlayan Doppler USG'nin prenatal
ve pediatrik dönemdeki uygulamaları da büyük çeşitlilik
göstermektedir. Ekokardiyografi değerlendirmeleri
yanında, fötusun genel durumu hakkında değerli bilgiler
veren umblikal arter ve ven, orta serebral arter, aorta,
duktus venozus akımlarının hemodinamik değerlendirmeleri
yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu değerlendirmeler,
özelikle gelişme geriliği durumlarında obstetrik
pratiğe yol gösterebilmektedir. Fetal damarların yanında,
anneye ait uterin arter değerlendirmeleri de fetal gelişme
geriliği, preeklempsi gibi süreçlerin öngörülme ve izlemlerinde
yarar sağlamaktadır.
Çocukluk çağındaki Doppler uygulamaları arasında bu
döneme özgü serebral arter değerlendirmeleri (asfiktik
doğumlarda) yanında, erişkin olgulardaki endikasyonların
bir çoğuna yönelik farklı damar uygulamaları yer
almaktadır.
Erişkinlerde Ultrasonografi
Uygulamaları
Ultrasonografinin erişkinlerdeki sayısız uygulamasını incelenen
vücut bölgesine göre gözden geçirmek kolaylık
sağlayacaktır:
Baş-boyunda USG uygulamaları
Gri skala USG'nin bu bölgedeki en sık başvurulan endikasyonları
arasında tiroid, paratiroid ve lenf bezi patolojileri
sayılabilir. Yüksek frekanslı ve rezolüsyonlu modern
problar sayesinde artık tiroid bezindeki 1-2 mm.lik
nodüller bile ortaya konulup, değerlendirilebilmektedir.
Böylece palpe edilemeyen nodüllerdeki malign süreçler
ortaya konulup, biyopsiler gerçekleştirilebilmektedir.
Saptanan bir nodülün solid, ileri derecede hipoekoik
olması, sınırları / şeklinini düzensiz olması ve/veya iç
yapısında mikrokalsifikasyonların görülmesi malignite
olasılığını arttıran özelliklerdir. Otoimmün tiroid hastalıkları,
subakut granülomatöz tiroidit gibi bir dizi tiroid
parankim patolojisinde de spesifik parankim paternleri
ile klinik tanı desteklenmekte ya da yönlendirilebilmektedir.
Paratiroid adenom, hiperplazi ve karsinomları da
USG ile tanısı konabilecek bölge patolojilerindendir.
Sintigrafik yöntemler tarafından saptanamayan düşüklükte
metabolik aktiviteye sahip ve/veya milimetrik boyutlu
adenomların sonografik olarak ortaya konabilmesi,
minimal invaziv cerrahi tekniklerle bunların çıkartılmasını
gündeme getirmiştir. USG ile boyunda tükürük
bezi patolojileri (taş, tümör, sialadenit gibi) ve lenf bezi
büyümeleri yüksek doğrulukla ortaya konabilmektedir.
Özellikle malignitesi bilinen ya da kuşkulanılan hastalarda
servikal lenfadenopatilerin araştırılması son yıllarda
USG birimlerinin önemli uğraşlarından biri haline
gelmiştir. Bir lenf bezinin kalınlaşması (kısa ekseninde
boyut artışı), yuvarlaklaşması, büyük boyutuna rağmen
hiperekojen sinüsünün görülememesi, parankimal iç yapısında
anormal eko artışı ve/veya heterojenitenin izlenmesi,
kalsifikasyon ya da kistik bileşenlerinin belirlenmesi
ve Doppler US ile sadece hilus yerine, farklı kapsül
noktalarından kanlanması malign bir infiltrasyonu akla
getirebilecek sonografik özellikleridir.
Baş- boyun bölgesindeki Doppler uygulamaları arasında
ise, başta karotis ve vertebral arterlerin ekstrakranyal
uygulamaları olmak üzere, çok sayıda tetkik sayılabilir.
Özellikle klinik rutin içinde önemli bir yer alan karotis
arter incelemeleri sayesinde, artık neredeyse her geçici
iskemik atak, amarozis fugaks, hemiparezi/ hemipleji
olgusunda ya da kuşkusunda bu arterlerin ekstrakranyal
segmentleri değerlendirilip, buralardaki, ateromatöz değişiklikler,
daralma ve tıkanıklıkların varlığı noninvaziv
ve pratik şekilde araştırılabilmektedir. Yapılan çalışmalar
özellikle ülsere plakların, daha distaldeki normal
segmentine göre lümen çapını %70 ve üstünde azaltan
darlıkların cerrahi ya da girişimsel radyolojik tekniklerle
ortadan kaldırılmasının, hasta sağ kalımını anlamlı şekilde
arttırıp, mortalite oranını da anlamlı şekilde azalttığını
ortaya koymuştur.4 Artık birçok önemli merkez, kaliteli
ve standart hizmet ürettiği bilinen USG laboratuarlarında
gerçekleştirilmek koşuluyla, sadece Doppler USG ile
cerrahi endikasyon koyabilmektedir. Bu noktada klinisyenlerin
beklentilerinin karşılanması önem taşımaktadır.
Saptanan bir darlığın, özellikle de internal karotis arter
(İCA) darlıklarının klinik ve hemodinamik önemi, darlık
distalindeki normal segmentinkine kıyasla lümende
%50'den daha düşük, %50-69 arasında veya %70'den
fazla (şiddetli) çap azalması yaratmasına göre değişmektedir.
Dolayısı ile, karotis arter Doppler USG tetkiklerinde
de, saptanan İCA darlığının, bu sınıflardan birine
sokularak raporlanması yeterlidir (Resim 2). Bunun için
uluslararası tıp toplumunda tanımlanmış hız ve oran
kriterleri mevcut ve yeterlidir.5 Daha ayrıntılı yüzdelerin
verilmesi (%30, %60, %80 gibi) sıklıkla asimetrik olan
plak şekilleri nedeni ile tekrar edilebilir olmaktan uzak
ve de aslında klinik olarak gereksiz ölçümlere yol açmaktadır.
Öte yandan çok yüksek dereceli, yani, lümen ve
akımın zor seçilebildiği, "tıkanma öncesi (preoklüziv)"
darlıkların, tam tıkanmadan ayırt edilmesi de, ikincisinin
aksine ilkinde mevcut tedavi şansının hastaya sağlanması
açısından büyük önem taşımaktadır. Bu durumda görülebilecek
çok yavaş akımın ve sadece 1-2 milimetrik
çaptaki lümenin ortaya konabilmesi ancak özel teknik
deneyim ve ekipman sayesinde mümkün olacaktır. Darlık
ve oklüzyonları dışında karotis ve vertebral arterlerin
gerçek veya yalancı anevrizmaları, disseksiyonları da
Doppler ile kolayca gösterilebilen patolojilerdir. Yine bu
bölgede glomus jugulare ya da karotikum ("karotis gövde
tümörü") gibi vasküler kitlelerin tanısında Doppler
USG son derece başarılı ve güvenilirdir.
Vertebral arter patolojilerinin Doppler USG ile tanısında
performans, damarın derin ve yer yer kemik arkası
yerleşimi nedeni ile, karotise kıyasla nisbi düşükse de,
darlıkları, anevrizmaları, disseksiyonları, oklüzyonları ve
varyasyonlarının ortaya konulmasında oldukça tatminkardır.
Özellikle akım yönünün kolaylıkla ortaya konabilmesi
sayesinde, başka yöntemlerle zor gösterilebilen
subklavian çalma fenomeni, Doppler USG ile son derece
başarılı olarak tanınabilir. Öte yandan vertebrobaziler
yetmezlik / vertigo etiyolojisinde Doppler USG ile hesaplanmış
toplam vertebral arter debisinin kullanılmasının
gerçekçi olmadığı gösterilmiştir. Bunun nedeni yaklaşımda
hem hem Willis poligonu anastomozlarını hesaba
katılmaması, hem de debi hesaplama yöntemlerinin teknik
hatalara son derece açık olmasıdır.
Toraksta USG uygulamaları
Kemik ve gaza bağlı teknik sınırlamalar nedeni ile torakstaki
USG uygulamaları oldukça kısıtlı olup, daha
çok göğüs duvarı patolojilerini kapsamaktadır. Buradaki
temel şart, periferal lezyon ile cilt yüzeyi arasında havalı
akciğer dokusu ya da kemik (kosta, sternum, vertebra)
bulunmamasıdır. Tekniğin en çok kullanıldığı klinik
endikasyon, plevral boşluktaki serbest sıvı ya da lokalize
koleksiyonların saptanmasıdır. Ayrıca, periferal akciğer
solid kitleleri USG ile ortaya konulabilir. Solid kitlelerde
Doppler USG ile vaskülarite varlığı ve derecesinin değerlendirilmesi
klinik yaklaşıma yol gösterebilmektedir. Adı
geçen lezyonlara yönelik biyopsi, sıvı örneklenmesi ya
da aspirasyonu USG rehberliğinde kolayca ve güvenli bir
şekilde gerçekleştirilebilmektedir.
Memede USG uygulamaları
Yüzeyel konumlu ve tümü ile yumuşak doku bileşenlerinden
oluşan bir organ olan meme, USG için optimal
bir görüntüleme hedefi oluşturur. Teknik, özellikle daha
genç hastalarda sık rastlanan, yağdan fakir, stromal elemanların
daha dominant olduğu memelerde ayrıntılı
görüntüleme sağlar. Buna karşılık, mamografinin daha
başarılı olduğu yağ dokusundan zengin memelerde, artmış
ses atenuasyonuna bağlı olarak tanısal katkısı sınırlıdır.
Bu bakımdan mamografinin iyi bir tamamlayıcısı
ve yardımcısı olup, modern meme görüntülemesinde
vazgeçilmez bir rol üstlenmiştir. Saptanan kitlelerde vaskülarite
varlığı ve derecesinin araştırılmasına izin veren
Doppler USG tekniklerinin kullanımı ile bu katkı daha da
üst düzeylere çıkarılmıştır. Son yıllarda, özellikle meme
kitlelerinin değerlendirilmesi için uygulanmaya başlayan
tanısal sonografik elastografi yöntemleri gelecek için yeni
umutlar beslenmesine yol açmıştır.
Karın bölgesinde USG uygulamaları
Karaciğer, tanısal USG'nin ilk ve en çok kullanıldığı
organlardan biridir. Teknikle, gerek organın boyut ve
parankimal yapısı, gerekse kistik/ solid kitlelerinin varlık
ve yapısal özelliklerinin araştırılması mümkün olmaktadır.
Bu kapasitesi nedeni ile, USG, sirotik hastaların
değerlendirilmesinden, malignitesi bilinen olgularda
rutin metastaz taraması yapılmasına, paraziter karaciğer
hastalıklarından, hepatomegali ve steatoz araştırmalarına
kadar çok geniş bir yelpazede klinik uygulamalara yön
vermektedir. Saptanan bir kitlenin patolojik örneklenmesi,
ablasyonla yok edilmesi, sıvı koleksiyonu/ abselerin
drenajı gibi girişimsel tetkikler de, USG'nin gerçek
zamanlı rehberliğinde güvenle mümkün kılınmaktadır.
Karaciğerde, Doppler USG kullanılarak hepatik arter,
portal ve hepatik ven lümen ve akım patolojilerinin
duyarlılıkla ortaya konulması mümkündür. Bu şekilde
kısmi ya da tam trombozları, anevrizmaları gösterilebildiği
gibi, debi artışı ya da azalması, akım yönünde değişiklik
gibi hemodinamik değerlendirmeler de, invaziv
olmayan şekilde gerçekleştirilebilmektedir. Karaciğerle
ilgili en sık Doppler endikasyonunu, olası ya da bilinen
portal hipertansiyon olguları oluşturmaktadır. Portal ven
sistemindeki akım hız, debi ve yön değişiklikleri, ayrıca
paraumblikal, peripankreatik, koronar venöz, splenorenal,
splenoretroperitoneal şantlar gibi kollaterallerin ve
içlerindeki akım özelliklerinin ortaya konulması, hem
portal hipertansiyon tanısı koydurabilmekte, hem bilinen
olguların güvenle izlenmesini sağlamakta, hem de
olası bir karaciğer nakli için sağlıklı hazırlık ve planlama
yapılmasına yardımcı olmaktadır. Gerçekleştirilen cerrahi
vasküler şantların invaziv olmayan kontrolleri sonografik
yöntemlerin sağladığı bir çok olanaktan sadece
biridir.
Her ne kadar ülkemizde ticari nedenlerle piyasada bulunmasalar
da, modern sonografik kontrast maddeler
ile, kitlelerin patolojik doğalarına yönelik araştırmalar,
bazı bilimsel serilerde BT ve MRG gibi diğer kesitsel
yöntemlerinki ile boy ölçüşecek doğruluk oranları ile
yapılabilmektedir.6
Safra sistemi, bir diğer klasikleşmiş USG hedefini oluşturmaktadır.
Safra kesesinin doğumsal anomalileri, taş
hastalığı, hidrops, kolesterolozis, adenomyomatozis ve
farklı doğadaki tümörleri gibi hemen her tür yapısal
patolojisi, çok yüksek doğrulukla sonografik olarak saptanabilmektedir.
Bunun için hastanın aç, safra kesesinin
distandü olması yeterli olmaktadır. İntra- ve/veya ekstrahepatik
safra yollarının genişlemeleri, taşları ve benzeri
yapısal patolojileri de aynı duyarlılıkla ortaya konabilmektedir.
Dalak, kostal yay arkasındaki nisbi gizli pozisyonuna karşılık,
uygun hasta nefes manevraları ve prob kullanımı ile
ortaya çıkarılıp, USG ile değerlendirilebilmektedir. Boyutlarındaki
artış, konjenital anomalileri, her türlü kistik
ya da solid yer kaplayan lezyonları, vasküler patolojileri
sonografik yöntemlerle gösterilebilmektedir.
Böbreklerin ve patolojilerin araştırılması USG'nin en sık
kullanıldığı alanlardan biridir. Birer retroperitoneal organ
olmalarına karşılık, yandan ve arkadan sonografik olarak
ortaya konulmaları mümkündür. Uygun teknik yaklaşımla,
renal agenezis, hipoplazi, ektopik yerleşim, "at
nalı" böbrek anomalisi, çift toplayıcı sistem gibi doğumsal
anomaliler, hidronefroz, taşlar, peri- ya da intrarenal
koleksiyonlar, polikistik böbrek hastalığı, tümörler gibi
her çeşit renal yapısal patoloji güvenle tanınabilmektedir
(Resim 3). USG, bu patolojilerin tanısı kadar konservatif
izlemlerini, gerekirse, biyopsilerini, koleksiyonların
drenajlarını, genişlemiş toplayıcı sistemlere iğne erişimi
sağlayarak, nefrostomileri ya da antegrad pyelografi gibi
girişimlerin yapılmasını sağlayabilmektedir. Renal Doppler
USG uygulamaları ile, başta hipertansiyon nedeni
olabilecek anlamlı renal arter darlık veya oklüzyonları
olmak üzere, arteriyel anevrizmaları, arteriovenöz fistülleri
ortaya koyabilmektedir. Doppler ile arter patolojiler
yanında, venöz trombüsleri, tümöral infiltrasyonları,
dıştan basıları gösterilebilir.
Pankreas da retroperitoneal bir organ olmasına karşılık,
USG ile uygun teknik ve yeterli deneyim kullanılarak,
tatminkar şekilde incelenebilir. Organın anomalileri,
inflamasyonları, tümörleri gibi yapısal bir çok patolojisi
araştırılabilir. Pankreatitler ve komplikasyonlarından
yalancı kistler araştırılıp, gerekirse, bunların drenajı
sağlanabilir. Pankreasın sonografi ile en duyarlı tetkiki,
organa iyice yaklaşılıp, bu sayede yüksek frekanslı
probların kullanılabildiği endoskopik ve intraoperatif
USG uygulamalarıdır. Bu yöntemlerle, rutin USG ya da
başka görüntüleme yöntemlerinin gösteremediği küçüklükte
tümörler (insulinoma gibi) saptanabilmektedir.
Endoskopik USG, pankreasın yanında, özafagus, mide,
duodenum ve ampulla patolojileri için de değerli tanı
olanakları sunmaktadır.
Bir içi boş organ olarak mesane ancak idrar ya da sonda
yolu ile steril sıvı ile doldurulabildiğinde ayrıntılı sonografik
incelemeden geçirilebilmektedir. Distandü bir
mesanede duvar kalınlığı ve trabekülasyon değişiklikleri,
lokal mural kalınlaşma ve polipleri, lümen içi taşlar ve
koagulum değerlendirilebilir. USG, sistoskopik yöntemler
kadar duyarlı olmasa da, oldukça küçük tümöral lezyonların
noninvaziv şekilde araştırılması için, başta hematürik
hastalar olmak üzere, çok sayıda ürolojik olguda
tanısal algoritmanın önemli bir parçası haline gelmiştir.
İnvaziv olmayan ve fizyolojik şartlarda gerçekleştirilebilen
bir yöntem olarak USG, mesanenin yapısal patolojilerinin
yanında, fonksiyonel sorunlarının araştırılması
için de yararlı olmaktadır. Yapılan çalışmalarda mesane
içindeki idrar hacminin doğruya oldukça yakın şekilde
hesaplanabildiği belirlenmiştir. Bu yöntemle, mesane boşalması
ile ilgili sorunlarda, miksiyon sonrası lümende
kalan idrar miktarının hesaplanması ve tedavinin buna
göre planlanması mümkün olmaktadır.
Distandü mesane üreterovezikal bileşke, distal üreter
ve proksimal üretra patolojilerinin yanında, erkeklerde
prostat ve seminal veziküller, kadınlarda ise jinekoloik
organlar için yeterli bir akustik pencere oluşturmaktadır.
Bu yolla, distal üreter taşları, genişlemeleri, üreterosel,
posterior üretral valv gibi patolojiler tanımlanabilir.
Pubik bölgeden transvezikal yolla yapılan USG ile değerlendirme,
prostat ve seminal veziküllerin daha çok
boyutları ve büyük boyutlu patolojileri hakkında fikir
verir. Daha ayrıntılı değerlendirme ise, transrektal USG
ile mümkündür.
Transrektal USG ile söz konusu anatomik yapılara en
yakın yerleşimden endosonografik özel problarla yapılabilen
yüksek frekans ve ayrıntıdaki değerlendirme ile
prostat bezinin boyutları, ayrıntılı iç yapısı, milimetrik
boyuttaki benign ve malign yer kaplayan oluşumları saptanıp,
gerekirse iğne ile örneklenebilmektedir. Aynı yolla
prostat kist ve abselerinin drenajı mümkündür. Komşu
seminal veziküller ve duktus deferenslere ait patolojiler
de bu teknik ile yüksek doğrulukla saptanabilmektedir.
Transrektal USG, rektum ve çevresi patolojileri ile beraber
prostat ve seminal veziküllerin anatomik incelenmesinde
günümüzdeki tanısal performansı en yüksek
cihazlardan biri olarak klinik pratikte yerini almıştır.
Jinekolojik organların sonografik değerlendirilmesi tıpkı
erkeklerdeki prostat görüntülemesinde olduğu gibi dolu
mesane penceresinden transabdominal ya da vajene yerleştirilen
endosonografik (transrektal için de kullanılan)
problar ile transvajinal yoldan gerçekleştirilebilir. Vajen,
uterus, overler ve çevre yapılar ile ilgili bilgiler sayesinde,
ektopik gebeliklerden, benign ve malign kitle lezyonlarına,
konjenital anomalilerden, tedavi sonrası endometrium
kalınlık ya da loj değerlendirmelerine kadar
çok sayıda alanda değerli bilgiler sağlanması mümkün
olmaktadır.
Periton ve peritoneal boşluğun anatomik değerlendirilmesi
bir başka sık başvurulan USG endikasyonudur. USG
ile parietal peritonun görülüp, kalınlığının ölçülebilmesi,
peritoneal dializ olgularında zamanla gerçekleşip, dializ
kalitesini bozan zar kalınlaşmasından, metastatik implant
ve tutuluma kadar çok sayıda patolojinin tanı ve izlemini
olası kılmıştır. Öte yandan yöntem, periton boşluğunda
sıvı birikiminin duyarlı bir belirleyicisidir. Bu yeteneği
ile, hem acil servislerde intraperitoneal kanama, hem de
kronik hastalıklarda batın içi assit birikiminin saptanmasında
sık başvurulan bir modalite haline gelmiştir.
Karın içinde USG ile değerlendirilebilen ana damarlar
arasında aorta, vena kava inferior, çöliak ve mezenterik
arterler başta olmak üzere çok sayıda vasküler yapı yer
almaktadır. Özellikle aorta anevrizmaları, disseksiyonları
ve darlıkları USG'nin çok başvurulduğu endikasyonlarındandır.
Bu sayede anevrizmaların tanısı kadar, cerrahi
ya da endovasküler girişimsel radyolojik yöntemlerle tedavilerinin
duyarlı ve noninvaziv şekilde takip edilmesi
mümkün olmaktadır.
USG'nin batındaki bir diğer uygulama konusu, abdomen
duvar defektlerinin, yani herniasyonlar ve komplikasyonlarının
araştırılmasıdır. Yöntem ile hem farklı
tiplerde çok sayıda herniasyon saptanabilmekte, hem
de fıtık kesesine giren barsak yapılarının strangulasyonu
olasılığında, söz konusu yapıların kanlanmaları değerlendirilebilmektedir.
Gazın sınırlayıcı teknik engeli nedeni ile USG mide ve
barsaklarda ilk başvurulan görüntüleme yöntemi olmasa
da, seçilmiş olgularda anlamlı klinik katkılar sağlayabilir.
Öte yandan, akut apandisit kuşkulanılan olgularda, aşamalı
kompresyon tekniği ile USG oldukça yüksek doğruluğa
sahip olup, söz konusu durumlarda hem patolojinin
tanısı, hem de dişi cinsiyette sağ over patolojilerinden
ayrımında büyük yarar sağlamaktadır.
Ekstremitelerde USG uygulamaları
Kas-iskelet sistemi, USG'nin yaygın kullanımın olduğu
görüntüleme alanlarından biridir. Eklem, tendon ve kas
patolojilerinin sonografik bulguları, başta direkt grafiler
olmak üzere konvansiyonel radyografik değerlendirmeler
ve manyetik rezonans görüntüleme verilerini tamamlayıcı
değerli bilgiler sağlamaktadır. Yönteme, özellikle
omuzdaki rotator kılıf sorunları ve erken bebeklik döneminde
gelişimsel kalça displazisi (eski terminoloji ile,
"doğuştan kalça çıkığı") gibi eklem patolojilerinde çok
sık başvurulmaktadır.
Arteriyel damarların Doppler USG ile incelenmesi ile,
ateroskleroz ya da Burger hastalığı gibi patolojiler tanınıp,
dar ya da tıkalı segmentler belirlenebilmekte, tedavi
seçenekleri arasında tercih olanağı yaratılmaktadır. Bu
nedenle USG, özellikle diabetik ayak gibi kronik periferal
arteriyel dolaşım sorunu kuşkulanılan olgularda en
fazla başvurulan tanı yöntemlerden biri haline gelmiştir.
Yine aynı yetenekleri yüzünden, arter tıkanması ya da
travmatik yaralanması gibi arteriyel patolojilerde, hem
lezyonlu segmenti, hem de ilgili arterin suladığı alanın
arteriyelizasyonunu değerlendirmek için çok değerli olanaklar
sunmaktadır. USG ile yapılmış tedavilerin pratik
izlemi de gerçekleştirilebilmektedir. Üst ekstremite arter
Doppler incelemelerinde torasik çıkış sendromu ve Takayasu
gibi arteritlerin araştırılması en sık endikasyonlar
olarak öne çıkmaktadır.
Ekstremitelerin venöz sistem tetkiklerinde en sık endikasyonlardan
biri alt ekstremite varislerinin araştırılmasıdır.
Varise yol açan venöz yetersizliğin, derin, yüzeyel
ve/veya perforan venleri ilgilendirip ilgilendirmediği
klinik yaklaşımı büyük ölçüde belirlemektedir. Doppler
USG ile cilde yetersiz perforan ven konumlarının işaretlenmesi
minimal invaziv cerrahi girişimleri mümkün
kılmaktadır. Alt ekstremite venlerinin Doppler ile tetkikinin
bir diğer sık ve önemli endikasyonu ise pulmoner
embolili hastalarda olaya kaynaklık yapmış derin ven
trombozunun saptanmasıdır. Doppler USG 'nin özellikle
popliteal ven ve daha kranyalindeki akut ya da kronik
fazdaki trombozları belirlemedeki yüksek duyarlılığı artık
tartışılmamaktadır.
Ekstremitelerdeki vasküler USG değerlendirmelerin
önem taşıdığı bir diğer hasta grubu dializ erişimi amaçlı
arteriovenöz fistüllerin planlandığı ya da bunlarla dialize
girmekte olan böbrek yetmezliği hastalarıdır. Hem
konvansiyonel hem de Doppler sonografik yöntemler
kullanılarak, hem gelecekte sorunsuz çalışacak fistüllerin
planlanması, hem de dializde problem yaşayan olgularda
sorunun nedenlerinin ortaya konulması mümkün olmaktadır.
Yüzeyel yerleşimli yumuşak doku kitleleri, USG ile ayrıntılı
yapısal ve hemodinamik değerlendirmeden geçirilebilmektedir.
Söz konusu kitleler içinde daha sık rastlanan
lipomlar ve hemanjiomlar, daha nadir olan benign
ve malign doğadaki çok sayıda patolojik oluşumlardan
ayırt edilebilmektedir. Yapısal değerlendirme, lezyonun
konumu, boyutları, şekil ve sınır özellikleri, iç yapısı
hakkında ayrıntılı bilgiler sağlarken, Doppler analiz ile,
lezyonun kanlanma miktarı, iç yapısındaki damarların
konum ve dallanma özellikleri, arter ya da ven akımı açısından
baskın karakter, fistülöz bağlantıların varlığı ve
yüksek ya da düşük hemodinami gibi ayırıcı tanıda değerli
olabilecek çok sayıda veriyi yoruma sunmaktadır.
USG Uygulamalarında Sorunlar
Yukarıda ancak bir kısmı sayılabilen endikasyonları
yanında, USG'nin tanısal performansının sınırlı olduğu
bir dizi vücut alanı ya da durum mevcuttur. Teknik
nedenlerle USG, kemik veya hava içeren bölgelerde ve
bunların arkasında yer alan organ ve dokularda işe yaramamaktadır.
Bu nedenle kemik, akciğer, mide, barsak
patolojileri ile bunların ardında kalan alanların lezyonların
araştırılmasında tercih edilmemektedir. Bunların
dışında kalan görüntüleme hedefleri içinse, klasik olarak
üç faktörün bir araya gelmesi, tanısal kalitesi yüksek bir
USG incelemesi için gereklidir. Bunlar, uygun vücut habitusunda
ve işbirliği içinde olan bir hasta, kaliteli bir
cihaz ve yeterli pratik deneyim ile kuramsal donanıma
sahip bir uygulayıcıdır.
Obesite, sonografik yöntemlerin doğal bir sınırlamasını
oluşturur. Yine de düşük frekanslı probların seçilmesi
ve uygun teknik manevralarla bu güçlük birçok hastada
aşılabilmektedir. Yetersiz kooperasyon, USG 'nin, hasta
kaynaklı çok daha önemli bir sınırlaması haline gelebilir.
Hastanın hareketsiz kalmasını (Doppler ile küçük
damar tetkikleri) ya da derin inspiryumla karaciğer ve
dalak kubbelerini, kaburgalar arkasından inceleme sahasına
çıkarmasını gerektiren durumlarda optimal hasta
işbirliği şarttır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda
ise, sedatizasyon ya da başka görüntüleme yöntemlerine
başvurulması birer seçenek olabilir.
USG tetkiklerinde tanısal kaliteyi belirleyen bir diğer
bileşen, "cihaz"dır. Yetersiz kanal sayısı ve işlemci gücüne
sahip, uygunsuz frekanstaki problar ile kaliteli bir
tetkikin gerçekleştirilmesi olası değildir.
Sonografik yöntemlerle kaliteli bir inceleme gerçekleştirebilmenin
üçüncü ve en önemli saç ayağını ise "uygulayıcı"
oluşturur. Yapısal olarak uygun, işbirliği içindeki
bir hasta ve kaliteli bir cihaza rağmen, cihaz ayarlarının
iyi yapılmaması, uygun hasta ve prob pozisyonlarının
sağlanmaması, elde edilen verilere göre incelemenin rutin
dışı yöntemlerle derinleştirilmemesi, gerekli yapısal
ya da hemodinamik özelliklerin ısrarla araştırılmaması
ve nihayet elde edilmiş bilgilerin uygun şekilde yorumlanıp,
anlaşılabilir bir anlatımla yazılı rapora dökülmemesi
trajik hata ve sonuçlara yol açabilir. Doğası gereği büyük
ölçüde standart dışı görüntüleme planlarında gerçekleştirilebilen
ve kısmen subjektif kriterlerle tanıya ulaşılan
sonografik incelemelerde, sözü edilen şartlar yerine getirilmelidir.
Tüm bu uygulayıcı kökenli hataların çaresi
ise, yeterli eğitim ve deneyimdir. Optimal teorik bilgilenmenin
yanında, yeterli sayıda sonografik tetkikin bizzat
uygulayıcı adayı tarafından gerçekleştirilmiş olması,
yöntemin eğitiminde büyük önem taşımaktadır. İsviçre
Tıbbi Ultrasonografi Derneği, söz konusu yeterli sayıyı,
en az yarısı eğiticiler tarafından denetlenmiş olmak şartı
ile, minimum 500 hasta olarak belirlemiştir.7
Eğitiminindeki tüm bu özellik ve zorluklara karşılık, diğer
birçok görüntüleme yöntemine kıyasla çok daha ucuz ve
kolay erişilebilir bir teknoloji olması, ayıca iyonizan radyasyon
kullanan X ışını kökenli cihazların aksine, USG
kullanımı ile ilgili olarak ülkemizde herhangi bir tüzel
düzenleme olmaması önemli bir tuzak oluşturmaktadır.
Bu nedenlerle, USG kökenli tıbbi hata ve davaların sayısı
her geçen gün artmaktadır. Obstetrik tetkikler başta olmak
üzere birçok incelemede, tanınmayan ya da yanlış
yorumlanan patolojiler, patoloji olarak değerlendirilen
normal ya da varyatif olgular sonucu büyük tazminatlar
söz konusu olmaktadır.
Ultrasonografide Gelişmeler
Tüm bu sınırlamalarına karşın, tanısal USG, daha yüksek
kapasitedeki teknolojiyi, daha düşük maliyetlerle, daha
küçük hacimlere sığdırabilen donanım ve yazılım kaynaklı
gelişmeler sonucu giderek yaygınlaşmakta, hemen
her tür klinik disiplinde yararlanılan bir tanı yöntemi
haline gelmektedir. Henüz birkaç yıl önce piyasaya sürüldüklerinde
hayretle karşılanan, taşınabilir bilgisayar
boyutlarındaki renkli Doppler USG cihazlarının şaşkınlığı
henüz geçmeden, daha da ufak, cep telefonu boyutlu
cihazlar piyasaya sürülmeye başlanmıştır. Söz konusu gelişmeler,
bu boyutlardaki nisbi ucuz cihazların, tıpkı bir
steteskop gibi temel bir tanı aracı olarak kabul edilerek,
genel tıp eğitiminde yer almasına kadar uzanan görüşlerin
ileri sürülmesine ve bu konuda şiddetli tartışmalara
yol açmıştır.
Söz konusu tartışmalarda bu tip yaygın
kullanımın getireceği büyük ekonomik maliyetler, verilecek
eğitim ve yetkinin boyutlarının basamaklandırılması,
olası tanısal sorunlar öne çıkmaktadır. Ancak, USG
gibi uygulaması ve yorumu büyük subjektivite gösteren,
buna karşılık, varılan kanının klinik pratik ve yaklaşımı
şekillendirebildiği bir yöntemin kullanımı için, yeterli ve
standardize edilmiş bir eğitimin şart olduğu konusunda
net bir görüş birliği mevcuttur.
Günümüz klinik tıbbının etkin tanısal araçlarından olan
USG giderek yaygınlaşmasının yanında, farklı alanlardaki
gelişmeleri ile etkinliğini de derinleştirmeye adaydır.
Bir süredir kullanılan ultrasonografik kontrast maddeler
ve tanısal elastografi bu alanlardan ikisini oluşturmaktadır.
Özel teknoloji ile üretilerek, mikron düzeyindeki
steril partiküllere yerleştirilen özel gazlar, venöz sisteme
verildiklerinde, sonografik olarak değerlendirilebilen
bölgelerde, hem daha yavaş akımların Doppler ile tesbitini,
hem de özel tekniklerle visseral organlardaki
kitle lezyonlarının daha kolay görüntülenebilmesini
sağlamaktadırlar. Boyutları ve yapıları nedeniyle akciğer
dolaşımını birkaç kez geçebilen bu ajanlar, vasküler yatakta
uzunca bir süre kalıp, tanısal performansı önemli
ölçüde arttırabilmektedirler.10 Halen bilinen önemli bir
yan etkilerinin olmaması büyük bir avantajları olarak
kabul edilmektedir. Ancak tetkikin bizzat kendisinden
daha yüksek olan maliyetleri, sonografik kontrast maddelerin
önemli bir dezavantajını oluşturmaktadır. Bu da,
söz konusu ajanların ülkemizde piyasaya sürülmeleri konusunda
ekonomik tereddütlere yol açmaktadır. Oysa,
bu maddelerin, 70 milyonu aşkın nüfusa sahip ülkemizde,
kuralları önceden belirlenmiş ve iyi denetlenecek
kullanımları ile, özellikle seçilmiş olgularda önemli tıbbi
katkılar sağlanabileceği gibi, yaygın şekilde uygulanan ve
çok daha pahallı olan kontrastsız / kontrastlı bilgisayarlı
tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme tetkikleri
azaltılarak, ülke ekonomisine önemli katkılarda bulunulabilecektir.
USG alanında günümüzde üzerinde yoğunlaşılan bir diğer
konu ise elastografi uygulamalarıdır. Teknoloji, saptanmış
bir lezyonun, ses dalgaları ile elastikiyetinin, yani
sertlik derecesinin saptanması olarak özetlenebilir. Bu
yolla, meme, tiroid ya da diğer yüzeyel yumuşak doku
kitleleri, transrektal USG aracılığı ile prostat kitleleri değerlendirilebilmektedir.
Tanısal USG, yukarıda özetlenmeye çalışılan son derece
yaygın ve giderek de artan klinik kullanımı ile modern
tıbbın önemli araçlarından biri olmayı sürdürmektedir.
Prenatal patolojilerin saptanmasından, kanserli olgularda
metastaz araştırmalarına, noninvaziv vasküler değerlendirmelerden,
güvenilir girişim rehberliğine kadar
uzanan çok geniş bir spektrumda kullanılan bu yararlı
yöntemin, gelecekte de sağlık ordusunun hastalıklarla
savaşında en değerli ön cephe silahlarından biri olmaya
devam edeceğine gözü ile bakılmaktadır.
Kaynaklar
Grandjean H, Larroque D, Levi S, and the Eurofetus team. The
performance of routine ulrasonographic screening of pregnancies
in the Eurofetus study. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 446-
454
Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ. Ultrasound grading of
hydronephrosis: Introduction to the system used by the Society
for Fetal Urology. Pediatr Radiol. 1993; 23: 478-80
SFU internet sitesi ve hidronefroz dereceleme sistemi: http://main.
uab.edu/fetalurology/show.asp?durki=67706.
Landwehr P, Schulte O, Voshage G. Ultrasound examination of
carotid and vertebral arteries. Eur Radiol 2001; 11: 1521-1534
Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis:
Gray-scale and Doppler US diagnosis- Society of Radiologists in
Ultrasound consensus conference. Radiology 2003; 229: 340-
346
Oldenburg A, Albrect A. Baseline and contrast-enhanced ultrasound
of the liver in tumor patients. Ultraschall in Med 2008;
29: 488-498
Fähigkeitsprogramm Sonographie- Schweizerische Gesellschaft
für Ultraschall in der Medizin.
Greenbaum LD. It is time for the sonoscope. Editorial. J Ultrasound
Med 2003; 22: 321-322
Hoffmann B. The future is not the sonoscope. Letter. J Ultrasound
Med 2003; 22: 997-998
Cosgrove D. Ultrasound contrast agents: An overview. Eur J
Radiol 2006; 60: 324-330
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder